多学科协作团队组建与运作

• 建立以重症医学科为核心，联合肺移植科、麻醉科等多学科协作模式（MDT）
• 多阶段多学科复杂协作，涉及全流程管理
• ICU团队提前介入评估脏器功能等

外科并发症处理

术后出血及血管并发症

• 加强早期识别诊断，必要时手术干预
• 肺移植术后血管吻合口并发症发生率约1.75%，常见原因多样
• 出现低氧血症或肺水肿表现，需评估血管吻合问题

吻合口并发症

• 根据发生时间、类型及严重程度个体化选择干预方案
• 术后早期吻合口裂开或瘘，建议外科积极评估干预
• 术后数月并发症需综合处理，可考虑支气管镜下置入支架

机械通气管理

保护性通气策略

• 限制潮气量（≤6 mL/kg）、控制平台压（≤30 cmH₂O）、维持适当呼气末正压
• 通气参数基于供体理想体重设定，关注pTLC比值
• 严重呼吸衰竭（如PGD 3级）且高气道压风险时采用ECMO辅助下超保护性通气策略：VT ≤ 4 mL/kg，Pplat ≤ 24 cmH₂O

撤机与拔管

• 尽早评估肺功能，具备条件尽早撤机
• 拔管前完善综合评估，反复撤机失败可评估气管切开
• 进行早期拔管评估，符合标准后拔管

拔管后支持手段

• 个体化选择无创通气（NIV）及经鼻高流量湿化氧疗（HFNC）
• 存在肺动脉高压等情况优先选择短期无创通气
• 拔管后个体化序贯应用NIV/HFNC

单肺移植术后特殊情况

• 警惕急性自体肺过度通气综合征（ANLH），避免高PEEP，鼓励早期拔管
• 严重自体肺过度通气可试用差异性肺通气（DLV），需个体化评估

脱机困难处理

• 关注膈肌功能状况，采用床旁超声评估
• 根据评估结果调整撤机策略

肺移植围术期早期气道管理

• 术后尽早常规行支气管镜检查
  • 评估气道出血、水肿及吻合口完整性
  • 发现早期异常征象
  • 清除气道分泌物、血凝块
  • 留取肺泡灌洗液

肺移植术后血流动力学监测与管理

• 加强监测
  • Swan - Ganz 导管
  • 脉搏指示连续心输出量监测（PiCCO）
  • 超声心动图
  • 必要时应用 TEE
• 实施限制性液体管理策略
• 早期容量目标
  • 平均动脉压（MAP）65 - 75 mmHg
  • 心脏指数（CI）2.2 - 2.5 L/min/$m^2$
  • CVP < 7 mmHg（9.5 $cmH_2O$）
  • PAWP < 10 mmHg
  • 尿量 ≥ 0.5 mL/(kg·h)
• 血流动力学不稳定鉴别与治疗
  • 早期：评估再灌注损伤、容量状态及心功能
  • 中后期：警惕感染性休克
  • 有创血流动力学监测指导个体化治疗

围术期心血管并发症处理

• 房性心律失常
  • 首选 β 受体阻滞剂或钙通道阻滞剂控制心室率
  • 药物难治性房颤考虑射频消融
• 合并冠心病患者
  • 术前评估冠状动脉病变或血运重建
  • 术后常规监测心电图、心肌酶谱
  • 控制出血风险基础上尽早启用抗血小板治疗
• 肺栓塞
  • 警惕肺栓塞可能
  • 反复低氧血症完善 CTPA 等影像学检查
• 术前原发性肺动脉高压患者
  • 超声心动图和有创血流动力学监测早期识别
  • 优化容量管理及适当正性肌力支持

围术期感染防控

• 病原学监测与抗感染策略
  • 早期积极病原学监测
  • 个体化抗感染策略
  • 经验性覆盖革兰阴性菌与阳性球菌
• 侵袭性真菌感染
  • 普遍预防性抗真菌治疗
  • 关注吻合口及气道感染
  • 根据个体风险调整疗程
• 巨细胞病毒感染
  • 常规预防巨细胞病毒感染
  • 不同群体预防时间不同
  • 治疗性用药结合病毒载量调整

神经系统并发症处理

• 出现症状排查
  • 排查脑血管意外、PRES、颅内感染
  • 评估代谢紊乱、免疫抑制剂神经毒性
• PRES 处理
  • 优先调整免疫抑制方案
  • 控制脑水肿和癫痫发作
• 特发性高氨血症处理
  • 检测血氨、完善脲原体筛查
  • CRRT 降血氨、针对性抗感染治疗

个体化镇静镇痛策略及谵妄防治

• 镇静镇痛策略
  • 目标导向，浅镇静（RASS -1~0 分）
  • 优选丙泊酚或右美托咪啶滴定给药
  • 阿片类药物基础，联合多模式镇痛
  • 关注高危患者及慢性疼痛长期管理
• 谵妄防治
  • 采用 ESCAPE 谵妄集束化方案
  • 早期活动、改善 ICU 环境
  • 睡眠管理
  • 浅镇静
  • 控制疼痛
  • 精神状态评估
  • 积极沟通

消化系统并发症处理

• 吞咽障碍和反流误吸评估
  • 术后拔管评估吞咽障碍和反流误吸风险
• 急性胃肠损伤评估
  • 围术期每日评估应激性溃疡、胃轻瘫等症状
  • 根据 AGI 分级制定营养支持与治疗策略
• 肝功能监测与干预
  • 常规监测肝功能指标，筛查病毒学及影像学异常
  • 明确病因，针对右心衰竭、药物毒性等干预
  • 必要时人工肝支持治疗

急性肾损伤管理

• 警惕 AKI
  • 严格遵循 KDIGO 指南
  • 优化肾脏灌注，避免肾毒性药物及对比剂
  • 优先选择对肾血流影响小的血管活性药物
• CRRT 应用时机
  • 根据容量、内环境、利尿反应性综合评估

营养支持与早期康复促进

• 营养支持
  • 评估营养风险，早期总热量 25~35 kcal/kg
  • 蛋白质 1.3~1.5 g/kg，优先经口或肠内营养
• 早期康复
  • 强化术前访视，评估康复潜力
  • 制定个体化预康复方案

肺移植术前预康复

• 建议肺移植术前等待患者通过专业康复评估制定个体化预康复方案，6 min 步行距离每增加 100 m，术后住院时间可减少 2.6 d

肺移植术后康复训练

• 尽早启动，重点为呼吸功能训练、吞咽功能评估与康复，定期超声监测膈肌活动度指导康复进程，预防呼吸肌疲劳及肺部并发症（推荐强度 B，证据等级 2a）
• 术后康复训练应尽早进行，术前长期卧床及长期机械通气患者需尽快建立有效咳嗽反射和呼吸方式
• 脱机患者需进行高强度排痰操作和体位引流，关注患者疼痛、氧和情况
• 通过每周 B 超评估膈肌功能活动度评价康复疗效
• 拔除气管插管后，尽早进行吞咽功能评估与康复干预，推荐使用洼田饮水试验等进行初步筛查，怀疑误吸可采用吞咽造影检查等，可行染料试验辅助判断，警惕支气管镜下假阳性结果

肺移植术后 ICU 获得性肌无力防治

• 系统化防治，通过 MRC 评分、握力测量及肌肉超声等早期识别，预防以早期康复、多学科协作及代谢管理为核心，对已发生者实施阶梯式康复，关注肌松剂使用者个体化方案（推荐强度 B，证据等级 2a）
• 早期识别结合 MRC 肌力评分及握力测定，无法配合者借助肌肉超声监测股四头肌
• 预防以早期康复为核心，待血流动力学稳定后开始呼吸肌及渐进式肢体训练，严格控制血糖、优化营养支持及合理镇静
• 已发生者康复遵循阶梯原则，从被动关节活动过渡至主动训练，密切监测耐受度，Borg 指数可作为量化依据
• 术前长期使用肌松剂者需个体化方案，加强上肢和远端肌群训练，鼓励家庭参与

肺移植术后睡眠障碍管理

• 采用多导睡眠监测（PSG）联合体动记录仪及主观量表（如 PSQI 等）综合评估，关注药物（如他克莫司）影响及心理因素（焦虑/抑郁），通过药物浓度监测、剂量调整及心理行为干预实现个体化管理（推荐强度 A，证据等级 1a）
• 约 30% - 81% 患者术后存在睡眠质量差问题，女性和年轻患者更易受影响
• PSG 可客观评估睡眠指标，体动记录仪和主观问卷提供居家睡眠数据
• 钙调磷酸酶抑制剂可能干扰睡眠周期，需监测血药浓度和睡眠并调整治疗方案
• 抑郁和焦虑影响术后睡眠质量，心理支持和行为疗法可改善睡眠和生活质量

围术期免疫状态监测和抗排异药物使用

个体化抗排异策略

• 根据 ISHLT 病理分级制定，对 A2 级及以上急性细胞性排斥积极治疗，对无症状 A1 级排斥肺功能稳定时观察；抗体介导的排斥综合临床、抗体检测及影像病理结果诊断，采用抗体清除联合靶向免疫治疗（推荐强度 B，证据等级 2a）
• 急性细胞性排斥反应移植后第一年内发生率约 20% - 50%，主要机制为移植肺中 T 细胞浸润，多数强化糖皮质激素治疗可缓解，复发或激素抵抗者采用其他疗法
• 抗体介导的排斥反应由受者体内抗体引发，诊断需综合多方面结果，治疗包括清除抗体和免疫细胞靶向治疗，无症状受者治疗尚无定论

免疫抑制方案

• 术后采用以糖皮质激素联合钙调磷酸酶抑制剂（CNIs）为基础的免疫抑制方案，诱导阶段短期应用 T 细胞抗体制剂；避免无 CNIs 方案，根据个体反应动态调整治疗（推荐强度 B，证据等级 2a）
• 免疫抑制治疗包括诱导和维持两阶段，诱导治疗无统一共识，常用 T 细胞抗体制剂
• 维持治疗采用多药联合方案，标准方案为泼尼松 + 他克莫司 + 吗替麦考酚酯三联治疗，部分采用四药方案
• 无 CNIs 方案与较高急性排斥风险相关，总体采用个体化联合用药策略

肺移植术后转入 ICU 管理流程

初始 1 小时集束化评估

• 评估 MAP、CVP、胸腔引流量、血气分析等多项指标

核心系统功能检测与支持

机械通气管理

• 保护性通气策略：VT ≤ 6 mL/kg（基于预测理想体重），Pplat ≤ 30 cmH₂O，PEEP 5 - 10 cmH₂O
• 严重呼吸衰竭（如 PGD 3 级）且高气道压风险时采用 ECMO 辅助下超保护性通气策略：VT ≤ 4 mL/kg，Pplat ≤ 24 cmH₂O
• 进行早期拔管评估，符合标准后拔管，拔管后个体化序贯应用 NIV/HFNC

血流动力学管理

• 建立多模态监测，实施目标导向容量管理
• 处理恢复期并发症及心血管并发症，至血流动力学稳定

其余器官支持与并发症防治

• 感染防控：个体化抗感染，常规预防性抗真菌/病毒治疗
• 神经系统：密切监测与并发症筛查，浅镇静联合多模式镇痛策略防治谵妄
• 消化系统：早期/急性胃肠损伤评估，肝功能指标监测
• 肾脏：优化灌注、规避肾毒性药物、适时启动 CRRT
• 营养支持与康复：早期 EN、呼吸训练、阶梯式活动，防范 ICU - AW，睡眠与心理干预
• 免疫排异管理：免疫诱导与维持治疗，监测急性排斥/显著药物毒性
• 感染有效控制，主要器官功能恢复，具备早期康复能力后病情稳定转入移植专科病房